Halter / Fahrer (Pflichtfeld)
    HerrFrau

    Ihr Name (Pflichtfeld)

    Ihr Vorname (Pflichtfeld)

    Ihr Geburtdatum (Pflichtfeld)

    Firma (Pflichtfeld)

    Straße / Haus-Nr. (Pflichtfeld)

    PLZ / Ort (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Telefon (Pflichtfeld)

    Fax

    Unfalltag (Pflichtfeld)

    Unfallort (Pflichtfeld)

    gegnerisches Kennzeichen (Pflichtfeld)

    Halter des gegnerischen Fahrzeugs (Pflichtfeld)

    Kfz-Haftpflichtversicherung des gegnerischen Fahrzeugs (Pflichtfeld)

    Versicherungsscheinnummer der gegnerischen Haftpflichtversicherung (Pflichtfeld)

    Bemerkungen

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